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中國醫療保障70年:回顧與解析
2019年09月06日 10:50 來源:《社會保障評論》(京)2019年第1期 作者:仇雨臨 字號
關鍵詞:醫療保障/中華人民共和國70年/歷史回顧/演變路徑

內容摘要:

關鍵詞:醫療保障/中華人民共和國70年/歷史回顧/演變路徑

作者簡介:

  內容提要:中華人民共和國成立以來,醫療保障制度經過了從無到有、試點探索、全民覆蓋、新一輪完善等發展階段。醫保制度70年的演變脈絡表現為:制度架構從多元分割到逐步整合,保障體系從單一到多層次,保障責任從個人缺位到多方分擔,保障對象從部分到全民普惠,管理體制從集體管理到社會化管理。縱觀我國醫保制度70年的歷史演進,一方面,預防為主、注重初級衛生保健、強調全民參與,最終實現衛生領域的低投入與高產出是計劃經濟時期的突出成就;另一方面,經濟體制、衛生服務體系與醫療保障制度之間的協同發展構成了整個醫療保障變遷的內在規律。

  關 鍵 詞:醫療保障/中華人民共和國70年/歷史回顧/演變路徑

  標題注釋:國家社會科學基金項目“城鄉統籌背景下我國醫療保障制度轉型與發展路徑研究”(13BGL114)。

  作者簡介:仇雨臨,中國人民大學勞動人事學院教授,博士生導師。主要研究方向:醫療保險。

  一、中國醫保70年歷史回顧

  (一)計劃經濟時期的醫療保障制度

  在計劃經濟時期,以企業為主要責任的勞保醫療和以財政為主要責任的公費醫療組成了城市的醫療保障體系;在農村,農民自發探索的合作醫療在我國首創了集體與個人合作分擔醫療費用的形式,表現為小范圍內的集體保障。

  勞保醫療是對城市企業職工(產業工人)醫療費用予以保障的制度。1951年頒布的《中華人民共和國勞動保險條例》對企業職工所享有的勞動保險進行了具體規定,勞保醫療作為勞動保險的組成部分得以建立。勞動保險的各項費用全部由實行勞動保險的企業或資方負擔,屬于職工福利基金,在職工的工資總額中進行提取,列入企業成本,個人不需要負擔。在工人與職員患病時,其所需的診療費、普通藥費、手術費、住院費等醫療費用均由勞保醫療承擔,具體范圍和數額根據是否因工負傷、工資工齡等因素有所區別。同時,勞保醫療還覆蓋了職工親屬,即規定工人與職員供養的直系親屬患病時,手術費及普通藥費由企業或資方負擔1/2。

  公費醫療是城市中的另一項醫保制度,其覆蓋對象主要是國家機關、事業單位的工作人員。1952年頒布的《中央人民政府政務院關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》和《國家工作人員公費醫療預防實施辦法》以及1953年發布的《衛生部關于公費醫療的幾項規定》,對公費醫療的實施進行了具體規定,標志著公費醫療制度的建立。公費醫療起初覆蓋全國各級人民政府、黨派、工青婦等團體、各種工作隊以及文化、教育、衛生、經濟建設等事業單位的國家工作人員和革命殘廢軍人,而后也覆蓋到外國專家、國家機關的退休人員等群體。公費醫療所需經費由國家財政撥款負擔,國家確定每人每年享受公費醫療待遇的預算定額,由財政統一撥給各級衛生主管部門統籌統支。公費醫療保障對象的門診、住院所需的診療費、手術費、住院費,門診或住院中經醫師處方的藥費均統一由醫藥費撥付。

  在農村,合作醫療在合作化運動背景下,經由農民群體的實踐與創造得以產生。1955年春,山西省高平縣米山鄉建立聯合保健站,最早實行了“醫社結合”、由社員群眾出“保健費”的集體保健醫療費制度。同年11月在衛生部肯定了米山鄉的經驗后,這一做法在全國得到了推廣①。隨著20世紀60年代國家對農村衛生工作重視度的提高,合作醫療制度在全國迅速鋪開。農村合作醫療在全國范圍內的普及為解決經濟落后農村地區“缺醫少藥”的問題提供了很好的實施辦法。但農村合作醫療一直是一項農民自主探索的實踐,缺乏國家層面的制度化規定。直到1978年的《中華人民共和國憲法》中指出,“國家逐步發展社會保險、社會救濟、公費醫療和合作醫療等事業,以保證勞動者享受這種權利”,1979年12月衛生部發布的《農村合作醫療章程(試行草案)》對合作醫療從實施任務、管理機構、合作醫療基金、醫務人員及中草藥的采種制用等方面進行了制度化的規范,將農村合作醫療定義為“農村合作醫療是人民公社社員依靠集體力量,在自愿互助的基礎上建立起來的一種社會主義性質的醫療制度,是社員群眾的集體福利事業”,農村合作醫療的組織實施正式在制度上得到了確立。我國計劃經濟時期醫療保障制度的特點見表1。

  

  (二)改革開放以來醫療保險制度的探索與建立

  改革開放后,為適應社會主義市場經濟體制改革,提高醫療保障制度運行的可持續性,以多方責任分擔為特征的社會化的城鎮職工基本醫療保險制度在各地展開探索,最終于20世紀末在全國范圍內建立。而與探索和建立城鎮職工基本醫療保險相并行的是農村合作醫療的衰落和城鎮居民醫療保障的缺失。在城鎮職工基本醫療保險建立之后,我國醫療保險逐步開始了全民化的進程,新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險的相繼誕生初步確立了我國社會醫療保險的制度框架。

  首先進行的是城市中職工醫療保障制度改革。自20世紀80年代初起,一些企業和地方就已經開始了自發地對傳統職工醫療保障制度的改革探索,如采用醫療費用定額包干以及實行醫療費用支付與個人利益掛鉤的辦法等。河北石家莊地區在1985年先后在六個縣、市開展離退休人員醫療費用社會統籌試點;北京、四川等地區的部分行業和市縣從1987年起實施職工大病醫療費用社會統籌和退休人員醫療費用社會統籌。這些探索成為我國醫療保險制度改革早期的雛形。1988年,衛生部、財政部、勞動部等八部門成立醫療保險改革小組,研究社會醫療保險改革方案并進行試點。1989年,國務院批轉的《國家體改委1989年經濟體制改革要點》,提出在遼寧丹東、吉林四平、湖北黃石、湖南株洲進行醫療保險制度改革試點,同時在深圳、海南進行社會保障制度綜合改革試點。1993年,黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中指出建立合理的社會保障制度,城鎮職工養老和醫療保險金由單位和個人共同負擔,實行社會統籌和個人賬戶相結合。1994年3月,國家體改委、財政部、衛生部、勞動部共同制定了《關于職工醫療保險制度改革的試點意見》,提出試點建立社會統籌與個人賬戶相結合的社會醫療保險。同年11月,國務院發布《關于江蘇省鎮江市、江西省九江市職工醫療保障制度改革試點方案批復的通知》,提出從1995年開始在江蘇鎮江、江西九江進行職工醫療保障制度改革試點。1996年4月,國務院在總結“兩江”試點的基礎上,將醫療保障制度改革試點范圍再次擴大,在56個城市推廣。

  隨著職工醫療保障制度改革的不斷試點,國務院1998年12月在總結試點經驗的基礎上,發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,正式提出在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革,根據財政、企業和個人的承受能力,建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。以此為起點,我國進入了社會醫療保險的發展階段。2003年1月國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》正式提出建立新型農村合作醫療制度,將新型農村合作醫療制度定義為“是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”。2007年國務院發布《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》,提出試點覆蓋全體非從業居民的城鎮居民基本醫療保險,以實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標。這兩項制度以不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鄉居民為保障對象,均采取自愿參加的原則,在籌資來源上實行個人繳費和財政補貼相結合,保障水平以大病統籌為最初的設計定位。

  (三)新醫改以來全民醫保制度的發展與完善

  2009年3月,《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的發布開始了新一輪醫藥衛生體制改革的進程,在建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系,形成四位一體的基本醫療衛生制度的宏觀架構下,全民醫保制度也得到了新的發展和完善。

  首先,在保障對象上,全民醫保從制度全覆蓋到人群全覆蓋,真正建成了全民醫療保險體系。2007年城鎮居民醫療保險的建立標志著我國在制度框架上實現了對國民的醫療保險制度全覆蓋。隨著實踐中城鎮居民醫保試點的深化、對靈活就業人員、低保對象等群體參保的政策出臺和落實,到2011年我國初步實現了全民醫保,即對國民的醫療保險人群全覆蓋。2012年的《政府工作報告》指出,2011年我國基本醫療保險覆蓋范圍繼續擴大,13億城鄉居民參保,全民醫保體系初步形成。其中,城鎮居民基本醫療保險參保人數達到2.2億,新型農村合作醫療制度在2008年基本實現制度全覆蓋,2011年新農合參合人數達到8.32億,參合率超過96%。此后全國基本醫療保險參保覆蓋率穩固在95%以上。

  其次,在保障程度上,保障水平不斷提高。根據國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》,2010年各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元;將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額分別提高到當地職工平均工資和居民可支配收入的6倍左右,新農合最高支付限額提高到當地農民人均純收入的6倍以上。國家醫保局與財政部、人社部、衛健委聯合印發的《關于做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》指出,2018年城鄉居民醫保各級財政人均補助標準在2017年基礎上新增40元,達到每人每年不低于490元。2016年《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》提出,城鄉居民醫保政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。城鄉居民醫保制度整合,實行“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的政策。這一系列的政策,確保城鄉居民醫療保險的保障程度得到較大改善。

  第三,在保障層次上,逐步形成了多層次醫療保障體系。一方面,表現在城鄉醫療救助制度從無到有,從城鄉分立到城鄉合并,為城鄉居民建立了醫療支出的托底保障網;全面實施了城鄉居民大病保險制度,保障城鄉居民的大額醫療費用支出,進一步拓展和延伸了基本醫保的功能;同時,商業健康保險等補充醫療保險不斷發展,與基本醫療保險銜接互補、形成合力,成為多層次醫療保障體系的組成部分。另一方面,多層次醫療保障制度之間的銜接機制逐步形成,例如對醫療救助與大病保險之間的銜接進行細則的規定,而2018年國家醫療保障局的成立則將醫療救助與醫療保險納入了統一部門進行管理,為進一步完善多層次醫療保障體系的銜接機制提供組織基礎。

  第四,在制度架構上,構建起城鄉一體化的模式。以2016年1月國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》為標志,正式在全國范圍內統一部署和啟動城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的合并工作,建立統一的城鄉居民基本醫療保險,覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民,以統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理的“六統一”為整合原則?!?017年國民經濟和社會發展統計公報》顯示,2017年末參加城鄉居民基本醫療保險的人數為87343萬人,相比于2016年增加了42483萬人。2018年7月國家醫保局等部門發布的《關于做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》提出,2019年將在全國范圍內全面啟動實施統一的城鄉居民醫保制度。推進城鄉一體化進程成了各地乃至全國醫療保險發展的方向,很多地區也進行了整合城鄉醫保的實踐探索。

  最后,在管理服務上,通過完善結算手段、推進醫保支付方式改革、創新醫保智能監管、探索醫保談判等措施,不斷提高醫保管理能力和服務的便利性。醫療保險的結算方式實現了從事前墊付到即時結算、從手工結算到電子化一體化結算的升級。對于異地就醫則經過了省內異地住院費用直接結算、建設國家級異地就醫結算平臺、跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算、符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算、擴大異地就醫直接結算的醫療機構數量等過程,以便利參保人的就醫體驗為不間斷的完善目標。醫保支付方式的改革路徑經歷了“按服務項目付費為主—總額預付為主—按病種付費為主—多元復合型支付方式”的演變;推進醫保對醫療服務的智能監控,嘗試醫保對醫藥的談判議價等也在不斷地探索實踐當中。總之,基本醫療保險在實現全民覆蓋的基礎上,正以服務管理方式的創新促進醫療保障制度從有到優的轉型。

作者簡介

姓名:仇雨臨 工作單位:中國人民大學

轉載請注明來源:中國社會科學網 (責編:賽音)
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